IL NOMENCLATORE DEL PIANO PREVISALUTE IN CONVENZIONE ADICONSUM

Vi presentiamo qui in sintesi le principali prestazioni e caratteristiche del Piano Sanitario Previsalute riservato agli iscritti (con status AMICO - PERMANENTE) Adiconsum, precisando che il solo documento cui fare riferimento per la completa e corretta identificazione delle prestazioni offerte, limitazioni, esclusioni e franchigie è comunque il Nomenclatore.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Va ricordato che sono esclusi – come è norma generale in questo ambito - dalle prestazioni sia in modalità di assistenza diretta che in assistenza rimborsuale, tutti gli infortuni e le patologie correlati ad attività sportive agonistiche o di particolare rischio, atti di autolesionismo, dipendenze, conseguenza di atti terroristici ed altri casi particolari tassativamente elencati nel Nomenclatore, così come le cure estetiche.

1) Massimali per le prestazioni in regime rimborsuali

Come normalmente accade, vi sono dei massimali che pongono un limite superiore alla copertura: si tratta in effetti di un limite piuttosto elevato:

  • € 150.000 per le prestazioni ospedaliere relative a grandi interventi chirurgici

  • € 8.000 per le prestazioni di alta specializzazione e terapie

  • € 800 per le visite specialistiche

  • € 3.000 per le protesi e i presidi e ausili medici e ortopedici, con scoperto del 20% (no lenti e occhiali)

  • € 1.500 per la maternità

  • € 3.300 per l’implantologia odontoiatrica

  • € 500 per la fisioterapia

Il Nomenclatore prevede in alcuni casi dei sotto massimali riferiti a specifiche prestazioni nell’ambito delle categorie sopra indicate.

 

2) Il rimborso dei Ticket versato al SSN

In linea generale, per le prestazioni sanitarie con prescrizione usufruite dall’assicurato presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN, il Ticket viene rimborsato al 100%: vale per le visite specialistiche, gli accertamenti diagnostici e le terapie, ad esempio.

 

3) Il rimborso delle spese mediche presso professionisti e strutture “Fuori rete” non facenti parte del Network Previmedical

Se si sceglie di effettuare la prestazione presso una struttura o un medico privati di propria fiducia, il rimborso è limitato a € 25 per ciascuna visita specialistica; in caso di prestazioni di alta specializzazione e terapie, lo scoperto è del 25% del costo, con un minimo sempre applicabile di € 55. Non sono mai rimborsati, se non effettuati in regime SSN o “In rete” gli accertamenti diagnostici e il Pronto soccorso. Le visite odontoiatriche ed ortodontiche non sono rimborsabili; è rimborsabile solo la prima visita psichiatrica, non le successive.

 

4) Prestazioni in regime di assistenza sanitaria diretta (“In rete”)

Per le prestazioni usufruite attivando l’assistenza sanitaria diretta del Fondo presso uno dei centri della rete Previmedical (tramite la Centrale Operativa del Fondo), non occorre pagare alcunché, in quanto la prestazione viene pagata alla struttura sanitaria direttamente da Previsalute. Per gli accertamenti diagnostici e il Pronto Soccorso si applica una franchigia di € 10 che l’assistito versa alla struttura del Network.

 

Agli iscritti del Fondo Previsalute è garantita una visita specialistica al mese presso una delle strutture del network Previmedical in regime di assistenza diretta, in modo completamente gratuito, senza alcuna franchigia o compartecipazione alla spesa e senza bisogno di prescrizione medica (cioè anche a titolo di mero consulto o controllo): il limite è di una sola visita l’anno per la stessa tipologia o specializzazione e di una sola visita al mese per nucleo familiare iscritto (può usufruirne uno solo dei componenti nello stesso mese).

 

5) Fisioterapia

Questa tipologia di prestazioni è offerta in caso di infortunio o in presenza di particolari patologie (verificare sul nomenclatore le specifiche) ed è rimborsata secondo un tariffario che prevede un importo fisso per ciascuna seduta, variabile in base al tipo di terapia.

 

6) Prestazioni ospedaliere

Il Fondo garantisce assistenza di tipo ospedaliero in forma diretta attraverso il Network Previmedical, previa autorizzazione della Centrale Operativa (richiesta con l’anticipo specificato nel Nomenclatore).

 

Il Fondo rimborsa le rette di ricovero presso strutture “Fuori rete” fino all’importo massimo di € 350 al giorno e contribuisce alla retta per l’Accompagnatore fino ad € 50 al giorno (max 30 giorni); in caso di necessità rimborsa l’assistenza infermieristica privata fino ad € 70 al giorno.

 

Per i ricoveri presso strutture SSN o convenzionate che non richiedono pagamento da parte dell’utente, il Fondo corrisponde in luogo dei rimborsi sopra citati un’Iindennità Sostitutiva variabile da € 90 ad € 110 al giorno.

 

7) Odontoiatria

In deroga alle esclusioni, il Fondo eroga esclusivamente nella modalità “In Rete”, presso struttura del Network Previmedical, una seduta di igiene orale ed una visita di controllo contestuale l’anno, oltre a max 6 estrazioni di denti e max 3 prestazioni di implantologia (impianti osteointegrati e relative corone fisse).

 

8) Invalidità e non autosufficienza

In caso di infortunio che causi uno stato di invalidità permanente superiore all’80%, il fondo eroga una somma una tantum da € 6.000 a € 8.000 a seconda del grado.

In caso di non autosufficienza, il fondo eroga per max 3 anni una rata annua di € 2.500.